Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда часть желудка смещается через отверстие диафрагмы в грудную полость. Небольшая скользящая грыжа часто не вызывает жалоб, а симптомы обычно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

• изжога и кислая отрыжка;
• дискомфорт за грудиной после еды;
• затруднение глотания;
• раннее насыщение и вздутие;

Скользящая и параэзофагеальная грыжа

Чаще встречается скользящий вариант, при котором переход пищевода в желудок перемещается вверх. При параэзофагеальной грыже часть желудка располагается рядом с пищеводом; этот вариант реже, но может ущемляться.

Причины ГПОД и факторы риска

Риск повышают возрастные изменения тканей, повышенное внутрибрюшное давление, беременность, ожирение, хронический кашель и натуживание. Наличие грыжи не означает, что все симптомы вызваны именно ею.

Как подтверждают смещение желудка

Основные методы — гастроскопия и рентгенологическое исследование с контрастом. Манометрия и суточная pH-импедансометрия нужны в отдельных случаях, особенно перед операцией или при неясных симптомах.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

При рефлюксе используют изменение образа жизни и кислотоснижающую терапию по назначению врача. Операцию обсуждают при осложнениях, выраженных симптомах несмотря на лечение, а также при некоторых параэзофагеальных грыжах.

Осложнения рефлюкса и ущемления

Возможны воспаление пищевода, язвы, кровотечение и сужение. Редкое ущемление нарушает кровоснабжение желудка и требует срочной операции.

Как уменьшить рефлюкс до консультации

• есть небольшими порциями;
• не ложиться сразу после еды;
• не поднимать тяжести при выраженных симптомах;
• не принимать соду как постоянное лечение;

Профилактика симптомов и наблюдение

Контроль зависит от симптомов и повреждения пищевода. Сама находка небольшой грыжи без жалоб не всегда требует повторных исследований.

Как связаны ГПОД и рефлюкс

Диафрагма и нижний пищеводный сфинктер вместе препятствуют обратному забросу содержимого желудка. При скользящей грыже переход пищевода в желудок смещается выше диафрагмы, поэтому защитный механизм может работать хуже. Изжога, кислая отрыжка и регургитация при этом связаны прежде всего с рефлюксом, а не с размером выпячивания как таковым.

Небольшую грыжу нередко обнаруживают случайно. Наличие находки на рентгене или гастроскопии не объясняет автоматически любую боль в груди или животе: врач должен исключить сердечные, лёгочные и другие пищеварительные причины.

Чем отличаются скользящая и параэзофагеальная формы

При скользящей форме вверх периодически смещается гастроэзофагеальный переход; это наиболее распространённый вариант. При параэзофагеальной форме часть желудка располагается рядом с пищеводом, тогда как переход может оставаться ниже диафрагмы. Такой вариант встречается реже, но может быть связан с механическими осложнениями.

Симптомы не позволяют надёжно определить анатомический тип. Для оценки используют эндоскопию, рентгенологическое исследование с контрастом и другие методы по клинической ситуации.

Какие обследования могут понадобиться

Эндоскопия помогает оценить пищевод, признаки воспаления, сужения и слизистую желудка. Контрастное исследование показывает расположение желудка и особенности прохождения содержимого. Если жалобы сохраняются, а связь с рефлюксом неясна, применяют суточный мониторинг и манометрию. Перед операцией обследование особенно важно для выбора метода.

Срочная оценка боли в груди начинается с исключения опасных сердечно-сосудистых причин. Нельзя считать боль проявлением известной грыжи без осмотра, если она новая, сильная или сопровождается одышкой и холодным потом.

Когда обсуждают операцию при ГПОД

Большинство небольших скользящих грыж не требуют операции. Сначала контролируют рефлюкс изменением привычек и лекарственной терапией по назначению врача. Хирургическое лечение рассматривают при выраженных сохраняющихся симптомах, осложнениях, некоторых крупных параэзофагеальных грыжах или невозможности контролировать состояние иначе.

Операция имеет риски и не гарантирует полного исчезновения всех жалоб. До решения важно подтвердить, какие симптомы действительно связаны с грыжей, оценить моторику пищевода и обсудить возможные трудности с глотанием, вздутием и рецидивом.

Питание и положение тела

При ночном рефлюксе помогают отказ от еды непосредственно перед сном и подъём головного конца кровати. Порции можно уменьшить, если большие объёмы усиливают симптомы. Универсального списка запрещённых продуктов нет: разумнее фиксировать индивидуальные провокаторы. Снижение массы тела при её избытке уменьшает внутрибрюшное давление и может облегчать рефлюкс.

Как подготовиться к гастроэнтерологу

Запишите, когда появляется изжога, есть ли связь с едой, наклонами и положением лёжа, возникают ли затруднение глотания, ночной кашель или регургитация. Укажите, какие средства применялись, в какой дозе и насколько помогли. Возьмите описания прежней гастроскопии, рентгенологических исследований и операций.

Если планируется операция, врачу важно знать о заболеваниях сердца и лёгких, нарушениях глотания и всех принимаемых препаратах, особенно влияющих на свёртывание крови. Самостоятельно отменять их нельзя.

Как оценивать результат лечения

Ориентируются на частоту изжоги и регургитации, ночные пробуждения, способность нормально есть и глотать, а также заживление эзофагита при наличии показаний к контрольной эндоскопии. Исчезновение симптомов не означает, что анатомическая грыжа обязательно исчезла. И наоборот, сохранение находки без жалоб не всегда требует усиления лечения.

Когда нужна повторная диагностика

Нарастающее затруднение глотания, болезненное глотание, анемия, рвота, кровотечение или снижение массы тела требуют более быстрой оценки. Если терапия рефлюкса не помогает, врач проверяет правильность приёма, пересматривает диагноз и решает, нужны ли функциональные исследования пищевода.

Симптомы после еды и ночью

Регургитация отличается от рвоты: содержимое пассивно возвращается в пищевод или рот без выраженных позывов. Ночью это может сопровождаться кашлем, ощущением удушья и нарушением сна. Такие жалобы следует описать врачу отдельно. Если пища действительно застревает или глотание постепенно ухудшается, нужна эндоскопическая оценка.

Подъём тяжестей и натуживание повышают внутрибрюшное давление, но не позволяют по одному эпизоду определить причину грыжи. При запоре важен мягкий регулярный стул; экстремальные упражнения и тугие пояса разумно ограничить, если они явно провоцируют симптомы.

Важно. Сильная боль в верхней части живота с повторной рвотой и невозможностью проглотить пищу может быть связана с редким ущемлением или заворотом желудка. В такой ситуации не следует принимать пищу и ждать планового обследования; нужна срочная медицинская оценка.

Не измеряйте тяжесть состояния только размером грыжи в заключении: клиническое решение зависит от симптомов, осложнений и результатов функционального обследования.

К какому врачу обратиться

Для диагностики и выбора лечения обратитесь к гастроэнтерологу. Специалисты клиники: гастроэнтерологи. Доступна онлайн-запись.

Когда нужна экстренная помощь

Срочно обращайтесь при сильной боли в груди или верхней части живота, многократной рвоте, рвоте кровью, чёрном стуле, затруднении дыхания или невозможности глотать. Боль в груди сначала требует исключения болезни сердца.

Частые вопросы

Грыжа всегда вызывает изжогу?

Нет, она часто протекает бессимптомно.

Можно ли вылечить её таблетками?

Лекарства уменьшают рефлюкс, но не устраняют анатомическое смещение.

Всегда ли нужна операция?

Нет, большинству пациентов со скользящей грыжей операция не требуется.

Источники

• Российская гастроэнтерологическая ассоциация: рекомендации по ГЭРБ
• Минздрав России: рубрикатор клинических рекомендаций